Ярмут Я. 2008 г.
ВВЕДЕНИЕ
Габронематоз – это паразитарное заболевание непарнокопытных животных (лошади, ослы, мулы и зебры), вызванное нематодами Habronema musca, H. majus и Draschia microstoma. Взрослые черви живут в стенке желудка хозяина без внутренней миграции. Яйца экскретируются с фекалиями в окружающую среду, где они поглощаются личинками промежуточных хозяев, такими как слепнями и жигалками. В большинстве случаев кишечный габронематоз протекает без клинических симптомов, однако тяжелая интоксикация червями может привести к перфорации. Развитие паразитов синхронное с развитием в промежуточном хозяине и инфицировании личинок (L3), которые попадают в хозяина, когда он съедает муху. Когда муха, приземляется возле губ лошади, L3 высвобождаются и поглощаются лошадью, что приводит к окончанию их жизненного цикла. Личинки, которые откладываются на слизистой оболочке или на пораженной ткани не завершают свой жизненный цикл, но будут вызывать местную воспалительную реакцию, что приводит к кожному («летняя болезнь») и/или глазному габронематозу.
Кожный тип габронематоза, «летняя болезнь» часто наблюдается в регионах с тропическим или умеренным климатом. Однако, однако очень мало известно про распространенность этого заболевания, в основном из-за диагностических ограничений. Клинический диагноз не надежный, так как есть целое множество кожных заболеваний, которые нужно учитывать в качестве дифференциального диагноза: пролиферационная грануляционная ткань, саркоидоз, сквамозный рак, грибковые гранулемы, пиогранулематоз и гранулемы, вызванные чужеродным телом. Дифференциальный диагноз для глазного габронематоза включает глазные неоплазии, гранулема чужеродным телом, глазной онхоцеркоз и фикомикоз. Подтверждение клинического диагноза должно выполняться с помощью гистопатологии для идентификации личинок.
В данном клиническом случае глазного и кожного габронематоза у лошади в Израиле с особым вниманием описано подтверждение клинического диагноза, хирургическое лечение и послеоперационный уход.
Клинический случай
Анамнез:
4-летний жеребец, весом в 600 кг был доставлен в Школу Ветеринарной Медицины, Ветеринарной больницы (KSVM-VTH). У лошади были кожные поражения вокруг медиального угла глазной щели правого глаза и латеральной бульбы пятки на передней правой ноге. Впервые поражения были замечены 3 недели ранее и ветеринар предположил габронематоз. Лошадь лечили ивермецином 1,87% per os (Eqvalan Veterinery 200 mg|kg) и дексаметазоном внутримышечно (Dexacort Forte, 20 mg/ml), два раза в день каждые два дня. Это лечение повторили 3 раза с интервалом в 7 дней между лечениями. За два дня до обращения в KSVM-VTH лошади ввели 30 мл пенициллин-стрептомицина (Pen-Strep 20/25 Veterinary, 200/250 mg/ml соответсвенно,). Кроме того, ветеринар выполнил два небольших хирургических вмешательства в состоянии седации, поражение вокруг глаза продолжало увеличиваться, и было решено отправить лошадь в центр для дальнейшей диагностики и лечения.
Лошадь была привита год назад против столбняка и чумы и последний раз получала лекарства от глистов перед текущим лечением.
Клинический осмотр
Было обнаружено изъязвленное поражение вокруг медиального края глазной щели и вокруг слезной точки правого глаза (Рис.1). Из места поражения были кровяные и гнойные выделения, а также множество казеозных гранул. Веко было опухшее и болезненное. Осмотр глаза не выявил никаких патологических изменений глазного яблока, но очевидное гнойное выделение. Было отмечено несколько небольших кожных гранулематом на дорсальной части века и изъязвленное поражение на латеральной бульбе пятки правой передней ноги выше венчика с гнойными и кровяными выделениями и явным отеком. Лошадь проявила некоторую болезненность при пальпации и хромала на 1/5 (определено как легкая хромота, наблюдаемая если лошадь идет рысью по прямой линии. Также, когда хромота сопровождается легким кивком головы). Также было замечено маленькое гранулематозное поражение на коже правой задней ноге в области M. semitendinosus. Никаких других аномалий не было обнаружено при физическом осмотре.
Клиническая патология
Цитологическое исследование прямого мазка, взятого с поражения вокруг глазной щели глаза показало эозинофилию. Полный анализ крови и биохимический анализ не были выполнены. Гематокрит был 26% (необходимый диапазон 32-52%), общее количество твердых веществ было 7 g/dl (необходимый диапазон – 5,7-7,9) и мочевины сыворотки была 42 mg/dl (необходимый диапазон 10-40 mg/dl).
Управление случаем
Наличие эозинофилии в прямом мазке и локализации поражений подтверждают габронематоз. Из-за риска ухудшения и повреждения глаза было решено выполнить обширную санацию под общим наркозом, чем лечить медикаментозно.
Операция
Перед операция лошади внутривенно ввели 10 мл бензилпенициллин натрия (Penicillin G 10, 10 m.u./vial), 4 гр гентамицина (Gentaveto-5 Veterinary 50 mg/ml) и 600 мг флюниксина меглюмина (Flunixin Veterinary, 50 mg/ml). После ввода этих препаратов внутривенно, лошадь была введена в состояние седации внутривенно 1000 мг ксилазина (Chanazine, 100 mg/ml) и 2000 мг кетамина (Ketaset, 100 mg/ml) и 20 мг диазепама (Assival, 10 ml/2 ml). Лошадь положили в левое лежачее боковое положение, наркоз поддерживался изофлюраном (100%.) и 10 мл/кг/ч раствором Рингера внутривенно. Катетер был вставлен в отверстие носослезного протока в правой ноздре, для того, чтобы промывать проток каждый день после операции с целью поддержания слезной точки пациента во время заживления раны. Была выполнена обширная хирургическая обработка очага поражения вокруг медиального угла глазной щели правого глаза. Для остановки кровотечения был использован электрокаутер и после санации стент зашили над областью санации поражения с помощью нейлона 0 (Monosof), Tyco Healthcare Group LP, США) в образце Лемберта для контроля и предупреждения кровотечения. Одно кожное поражение на вентральном веке, два кожных поражения на дорсальном веке и очаг поражения в области M. semitendinosus были вырезаны. Раны были зашиты нейлоном 2/0 (Monosof®) для достижения первичного заживления ран. Также была выполнена хирургическая обработка очага поражения в области бульбы пятки на правой передней ноге, проксимальнее венчика. Копыто было забинтовано для контроля и предотвращения кровотечения. Образцы из очагов поражения глаз, копыта и передней ноги были отправлены на гистологию.
Анестезия была выполнена отлично и лошадь хорошо восстановилась после наркоза.
Послеоперационный период
Бензилпенициллин натрия в дозе 10 m.u. четыре раза в день и гентамицин в дозе 4 гр один раз в день вводили внутривенно в течение 3-х дней, и 300 мг флюниксина меглумина вводили внутривенно два раза в день в течение 2-х дней. Лошадь также обрабатывали гидрокортизон ацетатом 1,5% и неомицином сульфатом 0,5% глазной мазью (Hycocine®) в течении 10 дней. После прекращения внутривенного введения флюниксина меглумина лошадь обрабатывали перорально два раза в день с помощью lgr фенилбутазона (Vetmarket Marketing ltd.) на протяжении 2-х недель. Носослезный катетер промывали ежедневно стерильным изотоническим солевым раствором. Лошадь была выписана через 12 дней после операции. Швы на коже были удалены и раны заживлялись первичным натяжением. Очаги вокруг медиального края глазной щели и на боковой пяточной луковице копыта показали прогресс исцеления вторичным натяжением с нормальным количеством грануляционной ткани. Лошадь не показывала хромоту на момент выписки из больницы.
Гистология и подтверждение клинического диагноза
Поражение вокруг глаза выявило показало обширную эпидермальную эрозию и фокусное изъязвление с кожным некрозом и явными бактериальными колониями. Была диффузная и сильная кожная инфильтрация большим количеством эозинофилов и меньшим количеством нейтрофилов. Также было видно небольшое поперечное сечение дегенерирующей личинки. Поражения на копыте показали аналогичные результаты, за исключением того, что личинки не были замечены.
Поражения на передней ноге показали эпидермальную гиперплазию с гиперкератозом и обширным изъязвлением, умеренный фиброз и диффузную эозинофильную инфильтрацию. Поражение вокруг глаза показало нерегулярную, эпидермальную гиперплазию и легкую периваскулярную эозинофильную инфильтрацию. Поражения возле глаза и копыта были сравнимы с Габронематозом. Тяжелый эозинофильный дерматит был отмечен в образце, взятом с правой передней ноги, и он может быть результатом личиночной инфекции. Поражения над глазом могут представлять гиперчувствительную реакцию на неопределенный агент, которым скорее всего является Habronema принимая во внимание гистологию других очагов поражения.
После выписки
Через месяц после выписки из больницы, рана вокруг глаза зажила, но была некоторая степень выворота века из-за сокращения рубца. Поражение на копыте полностью прошло.
ОБСУЖДЕНИЕ
В данном случае был описан подтвержденный случай глазного и кожного габронематоза у лошади. Ранее наблюдалось несколько подобных случаев и их лечили соответствующим образом (Haik R. личное сообщение), но в большинстве случаев диагноз не был подтвержден гистологически.
Общераспространенными местами поражений личинками Habronema являются конечности, вентральная часть живота, наружные гениталии у мужчин (пенис, мочеиспускательный канал), глаза и область вокруг глаз (конъюнктива, медиальная глазная щель, носослезный канал) и спайки губ. В исследовании, проведенном на 18 конных фермах в Израиле 20 лет назад, распространенность желудочного габронематоза составила 5,6%. Распространенность габронематоза оправдывает необходимость включения его в дифференциальную диагностику поражений на этих частях тела.
Было проведено ретроспективное исследование в Ветеринарной научной больнице Девиса на 63 лошадях с кожных и глазным габронематозом для идентификации эпидемиологических характеристик этого заболевания. В соответствии с этим исследованием Arabians было слишком много, чистокровные были недостаточно представлены, никаких половых предрасположенностей не было замечено, средний возраст был 7,3 лет и ни одной лошади не было меньше 1 года. Из 63 лошадей, только у 8 были рецидивирующие инфекции в последующие годы.
В Западной Европе пока что о случаях кожного габронематоза не сообщалось. Однако, появление желудочного габронематоза присутствовало в ряде опросов. В Швеции 1,2% из 461 лошадей были позитивными, во Франции 8,5% из 410 были позитивными и в Бельгии – 55% из 11 пони.
Точный патогенез габронематоза неизвестен, но весьма вероятно, что заболевание вовлекает реакцию гиперчувствительности на умерших или умирающих личинок из-за эозинофилии, которая наблюдалась в прямых мазках и на гистологии. Повреждения обычно появляются весной и летом, скорее всего это связано с высокой летательной активностью и ее спада в холодное время. Хотя это довольно спорадические заболевания, некоторые лошади показывают ежегодный рецидив. Постановка диагноза это очень сложный и проблемный вопрос, но на основе анамнеза, клинических признаков и локализации поражений можно поставить диагноз габронематоза. Гистология биопсии, хотя и менее чувствительна в настоящее время это метод для подтверждения диганоза. Характерно гистологически поражения состоят из эозинофильного дерматита и коагуляционного некроза с или без дегенерации личинок нематод в центре, как было в данном случае и сообщалось ранее. Молекулярная диагностика развивается, но пока что она недоступна. Сообщается, что ПЦР использовали для диагностики желудочного габронематоза и кожного габронематоза в эпидемиологических исследованиях.
Сообщалось о многих методах лечения, включая кортикостероиды для снижения воспалительных гиперчувствительных реакций. Ивермектин был использован, чтобы убить личинок и взрослых червей в желудке. Рекомендуется также актуальные комбинации противовоспалительных, ларвицидных и противомикробных компонентов. В случаях поражений, которые не поддаются медикаментозному лечению, назначается хирургическое вмешательства, как было описано в данном случае. После того, как назначается операция, должна быть выполнена обширная хирургическая обработка очагов, так как поверхностная санация обычно неэффективна, что приводит к прогрессированию инфекции, что связано скорее всего с устойчивостью личинок в очагах поражений. Контроль мух, должное удаление и утилизации фекальных испражнений и защита существующих ран – имеют важное значение в снижении заболеваемости и профилактики габронематоза.
Данный клинический случай подтверждает наличие глазного и кожного габронематоза в Израиле. Таким образом, габронематоз должен быть включен в дифференциальную диагностику при столкновении с типичными поражениями. Клинический диагноз должен быть затем подтвержден и вылечен соответствующим образом, как описано здесь. Необходимо провести исследования оценки распространенности Habronema spp в Израиле, чтобы оценить его значение.
Рис.1 Повреждение вдоль носослезного протока — от медиального угла глазной щели глаза. «До» и «после».